ZAŁĄCZNIK 1
OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA W CIĄGU OSTATNICH 20 LAT, INNYCH NIŻ RZECZYPOSPOLITA POLSKA
OŚWIADCZENIE
W trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz.U.2023 poz.1304 z późn. zm.)
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że:
- Posiadam obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska: tak/nie*.
- Jeśli odpowiedź brzmi „tak”, to proszę wpisać państwo ………………………………..
- Wciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem winnych państwach*.
- Proszę wpisać państwo/państwa: ……………………………………………………
- Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie*.
- Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw, gdyż państwo to nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie*.
- Oświadczam, że prawo państwa……………………………………………………………………………………………… nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego: tak/nie*.
- Oświadczam, że w państwie ……………………………. nie prowadzi się rejestru karnego: tak/nie*.
- Oświadczam, że nie byłem prawomocnie skazany w państwie ………………… za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, wart. 189 a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad nimi.
- Oświadczam, że jestem świadomy, że składając ww. oświadczenia, podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**.
…………………………………. …………………………………………….
miejscowość, data imię i nazwisko (czytelny podpis)
- niepotrzebne skreślić
**art.233 k.k.[fałszywe zeznania]
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
ZAŁĄCZNIK 2
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z POLITYKĄ OCHRONYDZIECII ZOBOWIĄZANIU DO JEJ PRZESTRZEGANIA
OŚWIADCZENIE
W trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. 2023poz.1304 z późn. zm.)
Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że:
- Zapoznałam/zapoznałem się z treścią dokumentu pn. „Standardy ochrony dzieci” obowiązującego w (tu nazwa placówki)…………………………………………………
- Oświadczam*, że jestem świadomy, że składając ww. oświadczenie, podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**.
…………………………… ………………………………………………miejscowość, data imię i nazwisko (czytelny podpis)
- dotyczy osób pełnoletnich
**art.233k.k.[fałszywe zeznania]
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
ZAŁĄCZNIK 3
ZASADY SPORZĄDZANIA NOTATKI DOTYCZĄCEJ ZDARZENIA
- Zapisz dokładną datę i godzinę, kiedy incydent został zgłoszony.
- Podaj imię i nazwisko dziecka, wiek, adres zamieszkania (jeśli dostępny), szkołę oraz wszelkie inne istotne informacje.
- Opisz dokładnie to, co zostało zgłoszone, włączając miejsce, czas i wszelkie istotne szczegóły zdarzenia (możesz zacytować zwroty użyte przez dziecko lub inną osobę zawiadamiającą).
- Jeśli istnieją, uwzględnij dane wszelkich świadków incydentu, w tym ich imiona, nazwiska, adresy i numery telefonów kontaktowych. Mogą to być również osoby, którym dziecko wcześniej zgłaszało przemoc.
- Opisz kroki, które podjęto w odpowiedzi na zgłoszenie, w tym komunikację z organami ścigania, rodzicem/rodzicami/opiekunem/opiekunami, działania w celu zapewnienia bezpieczeństwa dziecku itp.
- Wymień wszelkie instytucje lub osoby, z którymi został nawiązany kontakt w związku z incydentem.
Uwaga: Jeśli w notatce znajdują się dane osobowe, proboszcz staje się automatycznie ich administratorem i stosuje się do przepisów RODO. Osoba sporządzająca notatkę informuje o dobrowolności podania danych osobowych (imię nazwisko, dane do kontaktu).
NOTATKA SŁUŻBOWA
Z PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA PRZEMOCY
| Data i czas zgłoszenia | |||
| Imię i nazwisko osoby zgłaszającej (nr tel., e-mail do kontaktu) | |||
| Imię i nazwisko osoby skrzywdzonej (nr tel., e-mail do kontaktu) | |||
| Imięinazwiskoosoby stosującej przemoc (nr tel., e-mail do kontaktu) | |||
| Forma krzywdzenia, miejsce,okolicznościtowarzyszące | |||
| Świadkowie | |||
| Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe) | Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa (art. 304 k.p.k.) | Wniosek owgląd w sytuację dziecka/rodziny | Inny rodzaj interwencji (jaki?) |
| Dane organu/ placówek/osób/ instytucji, do których zgłoszono interwencję i z którymi się kontaktowano |
…………………………………. ………………………………….………………….miejscowość, data czytelne podpisy osób uczestniczących
w przyjmowaniu zgłoszenia
ZAŁĄCZNIK 4
OŚWIADCZENIE O ZACHOWANIU POUFNOŚCI INFORMACJI POWZIĘTYCH W PROCESIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE KRZYWDZENIA DZIECKA ORAZ PRZETWARZANYCH DANYCH OSOBOWYCH
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że znana jest mi treść przepisu art. 241§ 1 – §3 k.k.* i wynikające z niego zakazy:
- rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym;
- rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności;
- rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.
Oświadczam, że znane są mi zasady bezpiecznego przetwarzania danych osobowych w ramach polityki RODO.
Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, które zostały mi ujawnione w procedurze interwencyjnej w związku ze zgłoszeniem przemocy wobec dziecka, zawiadomieniem o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę dziecka lub podjęciem innych działań w celu ochrony dziecka.
…………………………………. …………………………….
miejscowość, data imię i nazwisko (czytelny podpis)
- art. 241. § 1. Kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności.
§ 3. Karze określonej w § 1 podlega, kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.
ZAŁĄCZNIK 5
STANDARDY OCHRONY DZIECI W DUSZPASTERSTWIE PARAFIALNYM
(WERSJA SKRÓCONA)
Każde dziecko ma prawo do szczęścia i bezpieczeństwa. Niestety, wszystkie dzieci (też Ty oraz Twoi koledzy i koleżanki) są narażone na przemoc i krzywdzenie. Możecie doświadczyć tych zjawisk także w przestrzeni internetowej, np. podczas zajęć, komunikacji z innymi lub gry. Dla nas bardzo ważne jest to, żeby zapewnić wam bezpieczny rozwój, a w tym celu wprowadziliśmy Standardy Ochrony Dzieci w naszej parafii.
Poniżej będzie krótko, ale na temat!
1. WASZE BEZPIECZEŃSTWO – NASZ PRIORYTET
Chcemy ochronić Was przed różnymi formami krzywdzenia, w tym agresji fizycznej i psychicznej.
2. PRZEMOC? NIE MA MOWY! / NO WAY!
Jeśli doświadczysz sytuacji, w której ktoś Cię skrzywdzi, upokorzy lub będzie Ci przykro lub wiesz, że ktoś inny ma z tym problem, zgłoś to do osoby dorosłej. Możesz o pomoc poprosić kolegę lub koleżankę. Każde takie zgłoszenie potraktujemy poważnie i przeanalizujemy.
3. SZACUNEK? NO PEWNIE!
Jesteś dla nas najważniejszą osobą, bez której nasze działania nie miałyby sensu. Dlatego szanujemy Twoje prawa, w tym w szczególności godność i dążymy do zapewnienia Ci bezpieczeństwa. W komunikacji z Tobą kierujemy się szacunkiem, cierpliwością i wyrozumiałością.
4. JESTEŚMY RÓŻNI
Jesteśmy różni, ale każdy z nas jest wyjątkowy. Różnorodność pozwala nam uczyć się nie tylko od dorosłych, ale też od innych dzieci. Jeśli kogoś nie rozumiesz, zadaj dodatkowe pytania lub poproś o powtórzenie. Masz prawo do wyrażania swojej potrzeby, ale agresja, przerywanie, czy zagłuszanie nie jest sposobem na rozwiązanie problemu.
5. ZDJĘCIA – MASZ PRAWO DO DECYZJI
Dbamy o Twoją prywatność, dlatego jeśli nie chcesz być na zdjęciach, masz prawo powiedzieć NIE. Szanujemy Twoje prawo do odmowy i nie stosujemy żadnych sankcji. Nie czuj się też w żaden sposób gorszy. To Twoja decyzja, a my ją respektujemy.
6. INTERNET – TAK CZY NIE?
Podczas korzystania z Internetu, bądź ostrożny. Niestety, czasami możesz trafić na strony, które nie są dla Ciebie odpowiednie lub na których możesz zobaczyć przemoc lub agresję. Pamiętaj również, że w Internecie możesz czasami spotkać osoby, które kłamią i podają fałszywe informacje, dlatego nawet w grach lub grupach, nie podawaj wielu szczegółów na swój temat, w tym adresu zamieszkania czy nr telefonu.
7. MASZ PRAWO WIEDZIEĆ
Masz prawo wiedzieć co robimy, żeby Cię chronić. Pełną wersje Standardów ochrony dzieci możesz znaleźć na stronie internetowej parafii.
9. MASZ PRAWO KORZYSTAĆ ZE WSPARCIA
Czasem każdy z nas ma gorszy dzień i w pełni to rozumiemy, ale jeśli coś złego dzieje się u Ciebie (lub w Twojej rodzinie, otoczeniu) albo po prostu potrzebujesz z kimś porozmawiać, możesz dać nam znać. Zgłoś to do osoby zaufanej w naszej parafii (podajemy imię i nazwisko).
Gdziekolwiek jesteś i gdziekolwiek to czytasz – pamiętaj, że jesteś cudowną i wartościową osobą, która zasługuje na bezpieczny rozwój!
ZAŁĄCZNIK 6
CZŁONKOWIE PARAFIALNEGO ZESPOŁU DS. PREWENCJI
| l.p. | Imię i nazwisko | Rok urodzenia | Nr telefonu | Podpis |
ZAŁĄCZNIK 7
Uczestnicy szkolenia dla pracowników parafii oraz osób zaangażowanych w parafii w duszpasterstwo dzieci o standardach ochrony dzieci przyjętych i obowiązujących w parafii
| l. p. | Imię i nazwisko | Funkcja w parafii | Data szkolenia | Imię i nazwisko prowadzącego szkolenie |
ZAŁĄCZNIK 8
UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Upoważnienie nr: …………………
UPOWAŻNIENIE
DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 29 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO− nadaję upoważnienie Pani/Panu:
(imię i nazwisko, PESEL)
(nazwa komórki organizacyjnej/nazwa podmiotu przetwarzającego)
do przetwarzania danych osobowych w zakresie pełnionych obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku, tj. uzyskuje Pani/Pan upoważnienie do przetwarzania danych osobowych w czynnościach przetwarzania (zbiorze/zbiorach danych):
(nazwa czynności przetwarzania lub zbioru/zbiorów danych)
Upoważnienie obejmuje uprawnienie do przetwarzania danych w zakresie: zbieranie, utrwalanie, organizowanie, porządkowanie, przechowywanie, adaptowanie lub modyfikowanie, pobieranie, przeglądanie, wykorzystywanie, ujawnianie poprzez przesłanie, rozpowszechnianie lub innego rodzaju udostępnianie, dopasowywanie lub łączenie, ograniczanie, usuwanie lub niszczenie (niepotrzebne skreślić).
Zobowiązuję Panią/Pana do przetwarzania danych osobowych, zgodnie z udzielonym upoważnieniem oraz z przepisami RODO, ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, Kodeksu pracy, a także z Polityką bezpieczeństwa danych osobowych Ministerstwa Sprawiedliwości.
Jednocześnie upoważniam Panią/Pana do tworzenia/posiadania dla potrzeb wykonywanej pracy zestawień, ewidencji oraz rejestrów z danymi osobowymi, z zachowaniem pełnej ich ochrony przy zastosowaniu środków technicznych i organizacyjnych wdrożonych w Ministerstwie Sprawiedliwości.
Upoważnienie obowiązuje od dnia ……………………… do dnia …………………………
………………………………………………………..
pieczęć i podpis administratora danych
..……………………………………………………..
data i podpis osoby upoważnionej
ZAŁĄCZNIK 9
Oświadczenie o weryfikacji osób dopuszczonych do działalności z małoletnimi oraz posiadaniu Standardów ochrony małoletnich
………………………………..
nazwa firmy lub instytucji
………………………………..
siedziba
………………………………..
dyrektor/osoba kierująca
Oświadczenie o weryfikacji osób dopuszczonych do działalności z małoletnimi oraz posiadaniu Standardów ochrony małoletnich
Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………
zgodnie z Art. 21 -22c ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich:
- sprawdza osoby dopuszczone do działalności z małoletnimi w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym,
- uzyskuje o nich informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdz. XIX k.k. (przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu) i XXV k.k. (przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości) oraz w zakresie art. 189a k.k. (handel ludźmi), art. 207 k.k. (znęcanie się nad osobą najbliższą lub pozostającą w stosunku zależności) oraz przestępstw z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii,
- posiada Standardy ochrony małoletnich.